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家族　ケアマネージャー　病院相談員　その他

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介護するものがいない
介護するものが「⾼齢」「障害」「疾病」等により⼗分な介護が困難であるため
介護者が就労しており、⼗分な介護が困難であるため
介護者の⾝体的・精神的負担が⼤きく介護が困難であるため
施設や病院等から退所を求められているが、⾃宅での介護が困難であるため
その他

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性別【必須】

男　　女

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家族と同居　　⽼夫婦世帯　　独居
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現在の居所【必須】

⾃宅　　病院　　有料・特養・⽼健等の施設
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要⽀援2 　　要介護１　　要介護２　　要介護３　　要介護４　　要介護５

認定有効期限【必須】

〜

認定⽇【必須】

被保険者番号【必須】

保険者【必須】

在宅でのサービス【必須】

なし　訪問介護　訪問看護　訪問⼊浴介護　訪問リハビリテーション
通所介護　通所リハビリ　ショートステイ
その他

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歩⾏【必須】

⾃⽴　　⼀部介助　　全介助
その他

⾷事【必須】

⾃⽴　　⼀部介助　　全介助
その他

排泄【必須】

⾃⽴　　⼀部介助　　全介助
その他

⼊浴【必須】

⾃⽴　　⼀部介助　　全介助
その他

着脱【必須】

⾃⽴　　⼀部介助　　全介助
その他

⾝体障害者⼿帳【必須】

なし　あり

※「あり」の場合

種　　級

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